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很实用的腰腿痛临床诊断思维与腰腿痛诊断要点-腰腿疼痛治疗方法

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很实用的腰腿痛临床诊断思维与腰腿痛诊断要点-大腿不同部位疼痛的意义
 
腰腿痛是一类病症的总称,泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病,由于痛是由不同损伤所引起,故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律,有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
一:对腰腿痛认识上存在的一些问题
(1)广泛使用骨质增生解释临床症状:实践中常见到,当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后,病人症状多可立时缓解或疼痛消除,但影像学检查见增生依旧。 难道增生会一下子被消除?这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起,再将主要精力放在医治增生,消除骨刺上还有多少实际意义?
(2)对坐骨神经的概念不清:对于坐骨神经痛,患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时,就草率地诊断为坐骨神经痛,我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时,发现其误诊率竟达54.1%,而被误诊的病例中,与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别,只要略作比较是不难鉴别的。     ———— 因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧,而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿,而不经大腿外侧,大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢?大腿外侧疼 痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高,就不难理解了。因此,在诊断时应注意解剖关系,不要生搬硬套,张冠李戴。
(3)习惯用风湿解释腰腿疼:有些医生既不管疼痛的位置,也不分析疼痛的特点和规律,便给患者带上风湿的“帽子”。要知道,西医与中医所指的风湿,其概念是不一样的。西医所指的风湿,是由于细菌感染所引起的一种变态反应,根本无法代表这些腰腿痛的疾患;中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤,劳损等虽有此特点,从中医的角度尚可称之为风湿。
但如前所述,中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病,故不能以“风湿”掩盖之。
二:大腿不同方位疼痛的意义
     根据解剖的规律,对大腿不同方位的疼痛,作出判断是有据可依的,如大腿后侧疼痛的诊断:
(1)   大腿后侧的肌群:
有 靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有无拉伤或其他损伤史,以明确有 无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处,内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生,其痛点多在中段,且常有明显肿胀或血肿, 触诊有硬块、压痛等,肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。
      ①如痛为神经所引起,则 应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛较放散,位置常似是而非, 隐约不定,仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛,其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特别是小腿外侧的麻痛,较为 常见,抬腿及伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失,严重者可见肌肉萎缩。
    ②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致,多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程,但多见于梨状肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性损害时,
③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。
     (2)大腿前侧疼痛的鉴别:
①大腿前面下、中段疼痛时,应注意股四头肌损伤,在中段多为肌腹拉伤,常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等,有压痛:
②如压痛在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤,甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧,
③如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟,且股四头肌明显上缩成团块状。
      (3)若疼痛点出现在腿根部:
①如在腹股沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌损伤,因为它附着于股骨小结节,故可于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;
②若压痛点出现于髂前上棘时,除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注意此处也是缝匠肌的附着点,此肌由髂前上棘经股前,斜向内下,止于胫骨内侧髁。
    ③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应,需考虑缝匠肌损伤,若髂前下棘压痛,考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配,若已排除肌肉本身病变,若考虑骨神经导致时,应检查上腰段(L2-4),排除腰部病变。
     (4)大腿内侧疼痛的意义:
大 腿内侧肌群称内收肌,其功用主要是使大腿内收,故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌,可引起大腿内侧疼痛,抗阻内收时大腿内侧疼痛,此为内收肌过度 疲劳或损伤引起的疼痛;作抗阻内收检查时,如疼痛的位置在耻骨部,且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者,应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨 炎。
    ①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配,故此二肌有疼痛时,尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外,所有内收肌者则受闭孔神经支配,应注意检查腰椎中段(L3-4),排除腰部病变。
    ②大腿外侧疼痛的思考:大腿外侧无具体肌群,主要是髂胫束在此,起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起,只要有此概念,从二者所影响的方向、范围、功能等作比较,也不难鉴别。
     ③股外侧皮神经炎时,虽然也可以有大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、中部 有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是,大腿外侧无运动神经支配,坐骨神经只沿大腿后侧下行,并不经大腿外侧,故大腿外侧疼痛时,不应该不加思索 地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖,有识于此,从位置上是很容易将其区分的。
    ④大腿后外侧胀痛的朔源:有时,大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方, 而是位于后外侧方,即为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致,一般检查体位难以 查到痛点,应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方 肌之所在,可查得明显压痛。
    ⑤在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛,若同时对此进行处理,则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响刺激这些神经,并通过这些神经影响此二肌出现症状。
三:臀部不同区域疼痛的判断
      臀部肌肉较多,但在腰腿痛临床中,并非全有同等重要性,现择其意义较大者进行探索。为探讨方便,我们可用十字座标,从中间将臀部分成4个区域,即上内、上外、下内及下外4区。
(1)臀部上内区疼痛的常见损伤:
疼痛在臀上内较近垂直座标时,要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时,其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛,坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑,跌坐椅上,从椅上起立时,无力直接站起,需手扶按在腿远端或膝部,俯身抬臀然后才能直起身来。
    ①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下2-5厘米处),作横向推摸,检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物,为臀上皮神经损伤,有的可于皮下触及,推拨之可左右摆动,有的虽可触及,但较深在脂肪层中,推之不能摆动。二者虽深浅不同,有同样以酸胀痛为主的压痛,有此症状和体征者诊断应无疑。
    ②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细,由内上区斜向外下,指向大转子方向的肌束,较僵硬、压痛,此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧,可于髂前上棘下方触及,损伤时,也可触及僵硬的痉挛肌束,较臀中肌略小。
     ③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混,其实只要注意到二者各有损伤的可能性,临床上只要略加比较,鉴别并不困难。从位置来说,臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处,而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向,臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下,而臀中肌则从内上斜向外下。
    ④若论纤维的大小,臀上皮神经只有火柴梗般大小,臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有2-3条不等,臀中肌仅有一条而已;症 状影响范围也不一样,臀上皮神经放射性,隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝),而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因,其痛除臀的外上部分之外,主 要是大腿的外侧,甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较,鉴别不难,由于二者的治疗手法也不同,故应将其辩明,避免误诊误治,影响疗效。
(2)臀部下内区疼痛的判断:
①臀下部的疼痛,若其位置在下外区较靠座标的交叉,垂直座标稍外侧处,首先要考虑坐骨神经痛的可能性,先沿大腿后侧,坐骨神经行径检查有无压痛,注意其疼痛应是在大腿后侧(不应该出现在大腿的内侧或外侧),且下肢的其他症状也与之相符时,初步可作坐骨神经损伤来诊断,若要诊断成立,还应进一步寻其根源,判断是根性还是干性,根源在腰椎还是在梨状肌。
    ②若疼痛的位置稍靠外下方,在大转子之内侧时,需注意是否为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方,则可能为深部臀小肌的损伤,临床少见。
    ③若疼痛的位置在髋关节,特别是在大转子处时,若是慢性疼痛,需注意髋有无慢性损伤或炎症,若关节活动时还有响声者,要注意弹响髋;若为急性损伤所引起的疼痛,则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位,二者均是伤后起病,大转子上移,活动障碍,前者局部尚可触得骨擦音,铁钻试验阳性等,X线照片可鉴别、确诊。
④疼痛的位置若在臀的下内侧区,接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。
⑤若疼痛在坐骨结节,要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤,甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。
  (3)臀部下内区肌疼痛:有可能损伤的是臀中肌和梨状肌,
①臀中肌由内上斜向下,其内侧端在臀部上内区,有的患者表现为肌腹痛者,则其检查所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者,其疼痛的位置在臀的上内区中部,故在此查到压痛点时,要注意到臀中肌损伤的可能。
②若痛在臀中肌下方,坐标交叉稍内侧处,必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下达股骨大转子,它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖,准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法:
附注:梨状肌体表投影,
①有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置,实践认为此线仅为梨状肌的上缘;
②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线,在此线髂后上棘2厘米处取点,再由此点与大转子作一连线,此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分,则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段,中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3约为肌腱部分。因此,内、中1/3交接处是梨状肌的出口点,中1/3是检查梨状肌伤病变化,进行手法治疗以及其他治疗的部位。
注意:在此处的臀大肌常有痉挛肌束,易与梨状肌相混淆,虽说二者有异,但靠深浅有时也难以分清,最好是在其内、中1/3交界处进行触摸,触得肌束后顺肌束向内侧摸。
可触的一骨环,此为坐骨大孔的内侧缘,
①若为梨状肌,其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过,在环的内侧尚可触及的话,则为臀大肌的痉挛肌束。
② 若为梨状肌损伤时除自身有压痛外,常累及坐骨神经,可出现一系列的有关症状,在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一,或成串,或散在性的滑动小硬节,这是 局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀,形成结节状的脂肪球,称之为骶髂部脂肪疝,有局部胀痛,牵扯痛和压痛,严重者可影响至别处。
     (4)臀部下外区肌疼痛:临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛,其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节,对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病,以防误诊。
  注意:疼痛若在臀部上内侧缘,则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤,除局部压痛外,常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外,还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称,“4”字试验,骨盆挤压分离试验等加以鉴别,必要时X线照片检查,加以确诊。
总之,腰腿痛虽然较复杂,但仍有规律可循,腰的疾患可引起臀、腿痛;而臀、腿不同部位的疼痛,也可给我们提供腰病的线索:
①臀部的放射痛:由外向内,依次对应为腰3、腰4、腰5、骶1处的病损;
②大腿放射痛:内、前、外侧,对应腰3、腰4横突尖部,后侧则对应腰4、腰5、骶1椎板处病损;
③小腿放射痛:内外侧对应于腰3、腰4横突尖处,后侧对应于腰4、
通过对腰、臀、腿解剖的复习,将有助于我们对腰腿痛的防治。
 

很实用的腰腿痛临床诊断思维

 
第一步:快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变
按照宣蛰人软组织外科学理论,人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在,临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。
1、静息痛与运动痛
腰椎管外软组织损害:多表现为静息痛,若人体长期处于某种体位,尤其是静卧状态,势必加重缺血性损害,最终导致疼痛加剧。这种情况下,躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供获得改善,疼痛可以逐渐缓解。
腰椎管内病变:表现为运动痛,越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
 
2、腹压增高对疼痛的影响
椎管外软组织损害:所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响,在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。
椎管内病变:由于神经根处于激惹状态,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力,则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。
3、一日疼痛的变化
腰椎管外软组织损害:晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。
腰椎管内病变:晨起时无痛或轻微疼痛,下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。
4、下肢疼痛的性质
椎管外软组织损害:出现的下肢放射痛虽也多见,但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊,很少传导至足部,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。
椎管内病变:由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹,出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,疼痛伴随麻木的机率极高。
 
5、搬提或支撑重物的影响
椎管内病变:当腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作,而且不易自行缓解。
椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6、病程演变特点
椎管外组织损害:疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。
椎管内病变:引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。
腰椎管内外混合型病变:如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至无明显的诱因下,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。
7、马尾神经损害
椎管内病变:腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇跛性行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
 
椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。
8、椎管内的极端情况
椎管内肿瘤:倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。
 
腰椎管内蛛网膜下腔出血:若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9、牵涉性腰背痛
原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维,投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
 
10、胸腹垫枕试验
检查方法:患者取俯卧位,医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松,用一定力量对压痛点进行深压;体位2:用一个直径为20一750px的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压;体位3:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。
椎管内病变或以椎管内病变为主者:患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解,一般考虑椎管内病变。
椎管外软组织病变:患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重,一般考虑椎管外病变。
11、腰脊柱侧弯试验
(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。
 
(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰髓部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
对于椎管外软组织疼痛的治疗,宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。
第二步:腰腿痛软组织疼痛常见压痛点
1、 棘上或棘间韧带劳损:压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间
2、 第三腰椎横突综合征:压痛点在横突尖端
3、 臀肌筋膜炎:压痛点多在髂嵴外下方
4、 臀上皮神经炎:压痛点在髂嵴外1/3处
5、 腰肌劳损:压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘
6、 腰骶韧带劳损:腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间
7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);
8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)
9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)
10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)
11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)
12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)
13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)
14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)
15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)
16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)
17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)
18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)
19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)
20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);
21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)
22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)
 
通过以上论述,我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别,也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素,大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛,我们可以对患者采取银质针、针灸针刀对软组织进行治疗,同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗,经过1-2个疗程的治疗,患者疼痛一般可以明显减轻,再经过腰背肌锻炼及日常生活保养,这部分患者可以取得满意疗效。
那么问题来了,对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢?无疑,下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说,腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病,下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。
 
第三步:如何快速定位病变椎间隙
腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高,高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。
 
1、L5神经根受累:(1)感觉异常:出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间,神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏,随病程进展出现触觉,痛觉减退,麻木等。(2)肌力下降:L4~L5椎间盘突出症患者,踇趾背伸肌力减弱,严重时胫前肌瘫痪,表现为踝关节背屈无力,出现足下垂。
 
2、S1神经根受累:(1)感觉异常:影响小腿后侧和足外侧及足底。(2)肌力下降:L5~S1椎间盘突出,可见小腿三头肌萎缩或松弛,踝及趾屈力减弱。(3)跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。
3、L1~L4神经根受累(高位腰椎间盘突出):(1)感觉异常部位:大腿内侧、膝内侧。体格检查:股神经牵拉试验(+)。(2)肌力减弱:L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱,伸膝受限(3)膝反射减弱表示高位椎间盘突出,L1~L4神经根受压
 
4、马尾神经受压:肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。
5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限,这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。
L3~L4/L4~L5椎间盘突出:脊柱后屈受限。
6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。
 
7、直腿抬高试验(SLRT):主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下,L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根,L5~S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5~S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性,一般考虑L4-5、L5~S1椎间盘突出症。
 
第四步:进行必要的体格检查 
(1) 直腿抬高试验:查坐骨神经紧张
(2) 膝屈髋分腿试验:查内收肌群;
(3) 外展试验:查臀中小肌;
(4)骼胫束紧张试验
(5)髋内旋试验:查梨状肌
(6)骶髂关节试验:"4”字试验;
(7)髌下脂肪垫挤压征
(8)麦氏试验:查半月板
(9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带
(10)股神经紧张试验
 
第五步:区别病变性质,依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:
(一)椎管内疾患
1.极端或特异病变
(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。
2.常见疾患
(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。
(二)椎管外病变
1.极端或特异病变(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3.脏器疾患和系统性疾患:肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。
4.血管疾患 血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应
6、感染性、带状疱疹、淋巴管炎
 

大腿不同部位疼痛的意义

 
根据解剖的规律,对大腿不同方位的疼痛,作出判断是有据可依的:
大腿后侧疼痛的诊断:
  大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有无拉伤或其他损伤史,以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处,内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生,其痛点多在中段,且常有明显肿胀或血肿,触诊有硬块、压痛等,肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。
  如痛为神经所引起,则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛较放散,位置常似是而非,隐约不定,仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神,其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特别是小腿外侧的麻痛,较为常见,抬腿及伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失,严重者可见肌肉萎缩。
 
坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致,多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程,但多见于梨状肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性损害时,故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。
 
大腿前侧疼痛的鉴别:
  大腿前面下、中段疼痛时,应注意股四头肌损伤,在中段多为肌腹拉伤,常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等,有压痛:如压痛在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤,甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧,如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟,且股四头肌明显上缩成团块状。 若疼痛点出现在腿根部,如在腹股沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌损伤,因为它附着于股骨小结节,故可于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;若压痛点出现于髂前上棘时,除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注意此处也是缝匠肌的附着点,此肌由髂前上棘经股前,斜向内下,止于胫骨内侧髁。
  故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应,需考虑缝匠肌损伤,若髂前下棘压痛,考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配,若已排除肌肉本身病变,若考虑骨神经导致时,应检查上腰段(L2-4),排除腰部病变。
 
大腿内侧疼痛的意义:
  大腿内侧肌群称内收肌,其功用主要是使大腿内收,故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌,可引起大腿内侧疼痛,抗阻内收时大腿内侧疼痛,此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛;作抗阻内收检查时,如疼痛的位置在耻骨部,且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者,应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。
  由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配,故此二肌有疼痛时,尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外,所有内收肌者则受闭孔神经支配,应注意检查腰椎中段(L3-4),排除腰部病变。
 
大腿外侧疼痛的意义:
  大腿外侧无具体肌群,主要是髂胫束在此,起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起,只要有此概念,从二者所影响的方向、范围、功能等作比较,也不难鉴别。
  股外侧皮神经炎时,虽然也可以有大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是,大腿外侧无运动神经支配,坐骨神经只沿大腿后侧下行,并不经大腿外侧,故大腿外侧疼痛时,不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖,有识于此,从位置上是很容易将其区分的。
 
大腿后外侧胀痛的意义:
  有时,大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方,而是位于后外侧方,即为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致,一般检查体位难以查到痛点,应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方肌之所在,可查得明显压痛。
  在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛,若同时对此进行处理,则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响刺激这些神经,并通过这些神经影响此二肌出现症状。
 
臀部不同区域疼痛的判断
  臀部肌肉较多,但在腰腿痛临床中,并非全有同等重要性,现择其意义较大者进行探索。为探讨方便,我们可用十字座标,从中间将臀部分成4个区域,即上内、上外、下内及下外4区。
  臀部下半区疼痛的判断:
  臀下部的疼痛,若其位置在下外区较靠座标的交叉,垂直座标稍外侧处,首先要考虑坐骨神经痛的可能性,先沿大腿后侧,坐骨神经行径检查有无压痛,注意其疼痛应是在大腿后侧(不应该出现在大腿的内侧或外侧),且下肢的其他症状也与之相符时,初步可作坐骨神经损伤来诊断,若要诊断成立,还应进一步寻其根源,判断是根性还是干性,根源在腰椎还是在梨状肌。
  若疼痛的位置稍靠外下方,在大转子之内侧时,需注意是否为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方,则可能为深部小肌的损伤,临床少见。
  若疼痛的位置在髋关节,特别是在大转子处时,若是慢性疼痛,需注意髋有无慢性损伤或炎症,若关节活动时还有响声者,要注意弹响髋;若为急性损伤所引起的疼痛,则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位,二者均是伤后起病,大转子上移,活动障碍,前者局部尚可触得骨擦音,铁钻试验阳性等,X线照片可鉴别、确诊。
  若疼痛的位置在臀的下内侧区,接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节,要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤,甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。
 
臀部上方疼痛的常见损伤:
  疼痛在臀上部较近垂直座标时,要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时,其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛,坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑,跌坐椅上,从椅上起立时,无力直接站起,需手扶按在腿远端或膝部,俯身抬臀然后才能直起身来。
  检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下2-5厘米处),作横向推摸,检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物,有的可于皮下触及,推拨之可左右摆动,有的虽可触及,但较深在脂肪层中,推之不能摆动。二者虽深浅不同,有同样以酸胀痛为主的压痛,有此症状和体征者诊断应无疑。
  若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细,由内上区斜向外下,指向大转子方向的肌束,较僵硬、压痛,此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧,可于髂前上棘下方触及,损伤时,也可触及僵硬的痉挛肌束,较臀中肌略小。
  常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混,其实只要注意到二者各有损伤的可能性,临床上只要略加比较,鉴别并不困难。从位置来说,臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处,而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向,臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下,而臀中肌则从内上斜向外下。
  若论纤维的大小,臀上皮神经只有火柴梗般大小,臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有2-3条不等,臀中肌仅有一条而已; ,臀上皮神经放射性,隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝),而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外侧,甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较,鉴别不难,由于二者的治疗手法也不同,故应将其辩明,避免误诊误治,影响疗效。
  臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌:
  臀中肌由内上斜向下,其内侧端在臀部上内区,有的患者表现为肌腹痛者,则其检查所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者,其疼痛的位置在臀的上内区中部,故在此查到压痛点时,要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方,坐标交叉稍内侧处,必须注意到梨状肌损伤的可能。
  梨状肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下达股骨大转子,它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖,准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法:有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置,实践认为此线仅为梨状肌的上缘;有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线,在此线髂后上棘2厘米处取点,再由此点与大转子作一连线,此线即为梨状肌中心线的体表投影线。 若将此线分为三等分,则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段,中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3约为肌腱部分。因此,内、中1/3交接处是梨状肌的出口点,中1/3是检查梨状肌伤病变化,进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束,易与梨状肌相混淆,虽说二者有异,但靠深浅有时也难以分清,最好是在其内、中1/3交界处进行触摸,触得肌束后顺肌束向内侧摸。 可触到一骨环,此为坐骨大孔的内侧缘,若为梨状肌,其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过,在环的内侧尚可触及的话,则为臀大肌的痉挛肌束。另外,若为梨状肌损伤时除自身有压痛外,常累及坐骨神经,可出现一系列的有关症状,在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一,或成串,或散在性的滑动小结节,这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀,形成结节状的脂肪球,称之为骶髂部脂肪疝,有局部胀痛,牵扯痛和压痛,严重者可影响至别处。
  临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛,其主要是闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节,对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病,以防误诊。
 
疼痛若在臀部内侧缘,则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤,除局部压痛外,常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外,还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称,“4”字试验,骨盆挤压分离试验等加以鉴别,必要时X线照片检查,加以确诊。
  总之,腰腿痛虽然较复杂,但仍有规律可循,腰的疾患可引起腰腿痛,而臀或腿不同部位的疼痛,也可给我们提供腰病的线索。通过对臀及大腿解剖的复习,将有助于我们对腰腿痛的防治。
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